Co to jest stożek rotatorów?
Cztery mięśnie owinięte wokół stawu ramiennego, każdy z osobnym ścięgnem przyczepionym do kości ramiennej:
- Nadgrzebieniowy (supraspinatus) — unosi rękę na bok. Najczęściej uszkadzany
- Podgrzebieniowy (infraspinatus) — obraca rękę na zewnątrz
- Podłopatkowy (subscapularis) — obraca rękę do wewnątrz
- Obły mniejszy (teres minor) — wspomaga rotację zewnętrzną
Razem tworzą stożek — strukturę, która trzyma głowę kości ramiennej w płytkiej panewce barku. Gdy jedno ze ścięgien się zerwie, mięsień nie może pracować — bark traci siłę i stabilność.
Jak dochodzi do uszkodzenia
Uszkodzenie stożka to rzadko jedno dramatyczne zdarzenie. Najczęściej to proces — trwający miesiące lub lata.
Konflikt podbarkowy (impingement)
Przy każdym podnoszeniu ręki ścięgno nadgrzebieniowe przechodzi pod wyrostkiem barkowym łopatki. Jeśli przestrzeń jest za ciasna — ścięgno ociera się o kość. Z czasem dochodzi do zapalenia, potem degeneracji, w końcu do pęknięcia. To najczęstszy mechanizm.
Uraz
Upadek na wyciągniętą rękę, nagłe szarpnięcie — mogą spowodować pęknięcie ścięgna, szczególnie jeśli było już osłabione degeneracyjnie.
Czynniki ryzyka
Wiek powyżej 40 lat, praca z rękami nad głową (malarze, elektrycy), sport nad głową (tenis, siatkówka, pływanie), wcześniejszy uraz barku.
Trzy stadia — od zapalenia do zerwania
1. Zapalenie kaletki — lekki ból przy podnoszeniu ręki nad głowę. Na tym etapie rehabilitacja wystarczy.
2. Zapalenie ścięgien — ból nasilający się, szczególnie w nocy. Ścięgno zaczyna się degenerować.
3. Uszkodzenie stożka — ścięgno pęka częściowo lub całkowicie. Bark traci siłę. Naprawa chirurgiczna daje najlepsze wyniki na tym etapie — ale im wcześniej, tym lepiej.
Objawy
- Ból przy podnoszeniu ręki — szczególnie na bok lub nad głowę, tzw. bolesny łuk (60–120°)
- Ból w nocy — budzenie się przy leżeniu na chorym barku. Jeden z najbardziej charakterystycznych objawów
- Osłabienie — nie możesz unieść ciężkich przedmiotów, ręka „nie słucha”
- Trzeszczenie lub przeskakiwanie — przy ruchach barku
- Stopniowe ograniczenie ruchu — bark „zastyga”, szczególnie jeśli oszczędzasz go zbyt długo
Diagnostyka
Badanie kliniczne — testy specyficzne dla poszczególnych mięśni stożka: test Jobe'a (nadgrzebieniowy), test rotacji zewnętrznej (podgrzebieniowy), belly-press (podłopatkowy). Na podstawie testów wiem, które ścięgno jest uszkodzone — jeszcze zanim zobaczę MRI.
USG barku — szybkie, tanie, dostępne. Dobry screening. Ale operatorzależne — wynik zależy od doświadczenia badającego.
MRI barku — złoty standard. Pokazuje, które ścięgno jest uszkodzone, jak duże jest uszkodzenie (częściowe vs pełne), jaki jest stopień retrakcji (cofnięcia się ścięgna) i czy mięsień uległ stłuszczeniu. Te informacje decydują o tym, czy operacja jest możliwa i jaki będzie jej wynik.
Stłuszczenie mięśnia (fatty infiltration) to najważniejszy czynnik rokowniczy. Gdy mięsień zamienia się w tłuszcz — nawet po naprawie ścięgna nie odzyska siły. Dlatego czas ma znaczenie: im wcześniej naprawa, tym mniejsze stłuszczenie i lepsze wyniki.
Leczenie
Rehabilitacja (leczenie zachowawcze)
Przy częściowych uszkodzeniach i niskim zapotrzebowaniu funkcjonalnym — rehabilitacja może wystarczyć. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie stabilizujące łopatkę i nienaruszone mięśnie stożka kompensują osłabienie. Ewentualnie iniekcje (kortykosteroidy lub PRP) łagodzą ból.
Artroskopowa naprawa ścięgna
Przy pełnym zerwaniu operuję artroskopowo — przez 3–4 nacięcia po kilka milimetrów. Kamera pozwala dokładnie ocenić uszkodzenie i jakość tkanki.