Kolano, które nie chce się do końca wyprostować po operacji — to jeden z najczęstszych problemów po rekonstrukcji ACL. Opracowałem artroskopową technikę całkowitej kapsulotomii tylnej, która przywraca pełny wyprost nawet w przypadkach z deficytem ponad 40 stopni.
Artrofibroza — przykurcz zgięciowy kolana — dotyczy nawet co trzeciego pacjenta po rekonstrukcji ACL. Standardowa rehabilitacja nie zawsze wystarcza, bo blizna w torebce stawowej jest mechaniczna — żadne ćwiczenie jej nie rozciągnie, jeśli jest zbyt gruba. W przeprowadzonym przeze mnie badaniu prospektywnym u pacjentów z deficytem od 7 do 45 stopni uzyskaliśmy pełne przywrócenie wyprostu, z utrzymaniem wyniku w obserwacji dwuletniej.
7°–45°
zakres leczonych deficytów
~0°
deficyt po zabiegu
24 mies.
potwierdzona trwałość wyniku
Problem: kolano, które się nie prostuje
Po rekonstrukcji więzadła krzyżowego (ACL) — ale też po innych operacjach kolana i urazach — torebka stawowa może się obkurczyć i stwardnieć. Tworzą się zrosty, blizny, stwardniałe pasma tkanki. Efekt: kolano nie chce się do końca wyprostować. Brakuje kilku do kilkunastu stopni — a te stopnie zmieniają wszystko. Utykanie, niemożność biegania, chód wymuszający ciągłą kompensację drugą kończyną.
Artrofibroza (przykurcz pooperacyjny) jest problemem częstszym, niż się powszechnie sądzi. Według danych z literatury dotyczy nawet jednej trzeciej pacjentów po rekonstrukcji ACL. Część przypadków ustępuje dzięki rehabilitacji. Ale jeśli po 3-6 miesiącach intensywnej pracy z fizjoterapeutą deficyt wyprostu utrzymuje się — rehabilitacja nie wystarczy. Blizna jest mechaniczną barierą i wymaga mechanicznego rozwiązania.
Technikę artroskopowego nacięcia tylnej torebki stawowej poznałem podczas nauki u dr. Roberta LaPrade'a — w wielu międzynarodowych rankingach uznawanego za jednego z liderów światowej ortopedii sportowej. To był fundament — kapsulotomia częściowa, nacięcie tylno-przyśrodkowej części torebki. U wielu pacjentów wystarczała.
Ale nie u wszystkich.
Moje rozwinięcie — kapsulotomia całkowita
Analizując własne wyniki przez kilka lat, zobaczyłem, że pacjenci z największym deficytem wyprostu nie reagują w pełni na nacięcie częściowe. Dlatego rozwinąłem technikę do kompletnej kapsulotomii tylnej, obejmującej trzy strefy: tylno-przyśrodkową, centralną i tylno-boczną.
Portal trans-septalny — autorskie rozwiązanie
Dostęp do tylno-bocznej części stawu kolanowego jest najtrudniejszy technicznie — w pobliżu przebiega nerw strzałkowy wspólny. Większość chirurgów unika tego regionu.
Opracowałem autorski portal trans-septalny — prostszy i bezpieczniejszy sposób dotarcia do tylno-bocznego przedziału bez klasycznego portalu tylno-bocznego. Narzędzia przechodzą przez przegrodę międzykłykciową, omijając strefę anatomicznie niebezpieczną. To pozwala mi wykonać pełną kapsulotomię — wszystkich trzech stref — artroskopowo, z kontrolą wzrokową na każdym etapie.
Jak operuję — etapowo, z kontrolą
Postępuję etapowo. Po każdym nacięciu sprawdzam zakres wyprostu — i dopiero na tej podstawie decyduję, czy kontynuować:
Etap 1
Nacięcie torebki tylno-przyśrodkowej — kontrola zakresu ruchu. U części pacjentów to wystarczy.
Etap 2
Nacięcie torebki centralnej — jeśli deficyt utrzymuje się. Ponowna kontrola wyprostu.
Etap 3
Nacięcie torebki tylno-bocznej przez portal trans-septalny — jeśli nadal brakuje wyprostu. Finalna kontrola.
Kończę, gdy kolano się prostuje. Nie każdy pacjent potrzebuje wszystkich trzech etapów — zakres zabiegu dobieram do indywidualnej sytuacji. Poprawa jest natychmiastowa i widoczna jeszcze na sali operacyjnej.
Wyniki — badanie prospektywne
Przeprowadziłem prospektywne badanie kliniczne z pre-rejestracją, obejmujące ponad 40 pacjentów z deficytem wyprostu po rekonstrukcji ACL i innych operacjach kolana.
Kluczowe wyniki
Deficyt wyprostu: z prawie 17° przed zabiegiem → bliski zeru po 12 miesiącach. Wynik utrzymany w obserwacji 24-miesięcznej.
Ból: istotna redukcja — ponad dwukrotna.
Funkcja kolana i jakość życia: znacząca poprawa w skalach IKDC i KOOS, utrzymana w obserwacji dwuletniej.
Wyniki opublikowaliśmy w Orthopaedic Journal of Sports Medicine — jednym z głównych czasopism ortopedii sportowej. Badanie było zaprojektowane z a priori analizą wielkości próby i odpowiednimi korektami statystycznymi, co potwierdza wiarygodność obserwowanych efektów.
Złożone przypadki — dodatkowe techniki
Kapsulotomia tylna to moja technika podstawowa dla deficytu wyprostu. Ale przykurcz kolana bywa problemem wielowymiarowym — dlatego opracowałem również uzupełniające techniki:
Patellar Base Support
Technika chroniąca więzadło rzepki podczas manipulacji kolana w znieczuleniu. Zmniejsza ryzyko jatrogennego uszkodzenia — co jest realne, jeśli manipulacja jest przeprowadzana bez odpowiedniego przygotowania tkanek.
Dekompresja przednio-tylna
Dla złożonych przypadków z deficytem zarówno zgięcia, jak i wyprostu — połączone uwolnienie torebki z przodu i z tyłu w jednym zabiegu.
Interpozycja płatem ciała tłuszczowego Hoffy
Leczenie patella baja (obniżenia rzepki) spowodowanego zrostami więzadła rzepki z kością piszczelową. Technika opracowana wspólnie z dr. LaPrade'em — wykorzystuje ciało tłuszczowe Hoffy jako biologiczną barierę zapobiegającą ponownemu tworzeniu się zrostów.
„As little as possible, but never less than enough.”
— zasada wyniesiona z nauki u Prof. Alessandro Castagny · Mediolan · 2003
Najczęstsze pytania
Co to jest kapsulotomia?
Chirurgiczne nacięcie torebki stawowej — elastycznej otoczki stawu. Gdy torebka stwardnieje i obkurczy się po operacji, nacięcie pozwala przywrócić zakres ruchu. Wykonuję ją artroskopowo — bez otwierania stawu.
Czy wynik jest trwały?
Tak. Badanie prospektywne potwierdza utrzymanie wyniku po 24 miesiącach — deficyt wyprostu bliski zeru. Kluczowa jest rehabilitacja w pierwszych tygodniach po zabiegu — utrzymanie odzyskanego zakresu ruchu wymaga aktywnej pracy z fizjoterapeutą.
Kto kwalifikuje się do kapsulotomii?
Pacjenci z deficytem wyprostu kolana, który nie ustępuje po 3-6 miesiącach intensywnej rehabilitacji. Najczęściej po rekonstrukcji ACL, ale też po innych operacjach i urazach kolana. Na konsultacji oceniam, jaki deficyt masz i czy kapsulotomia jest dla Ciebie odpowiednim rozwiązaniem.
Czy to bolesne?
Operuję artroskopowo — przez małe nacięcia. Ból pooperacyjny jest istotnie mniejszy niż przy operacji otwartej. Poprawa zakresu ruchu jest natychmiastowa — widoczna jeszcze na sali operacyjnej.
Czym jest portal trans-septalny?
To opracowane przeze mnie rozwiązanie dostępu do tylno-bocznej części kolana — regionu, do którego większość chirurgów nie dociera artroskopowo ze względu na bliskość nerwu strzałkowego. Narzędzia przechodzą przez przegrodę międzykłykciową, omijając strefę niebezpieczną. Dzięki temu mogę wykonać pełną kapsulotomię bez dodatkowego ryzyka.
Publikacje własne — kapsulotomia tylna i przykurcz kolana
Malinowski K, Mostowy M, Koźlak M, Pękala PA, Kennedy NI, LaPrade RF. Complete Arthroscopic Posterior Knee Capsulotomy in Patients With Knee Extension Deficit: Preliminary Results of a Clinical Trial.Orthop J Sports Med (2023). DOI: 10.1177/23259671231203606
Malinowski K, Skowronek P, et al. Both arthroscopic and open posterior knee capsulotomy are effective in terms of extension recovery and functional improvement — systematic review.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2021). PMID: 34117895
Malinowski K, Mostowy M. Arthroscopic Trans-septal Portal of the Knee With Direct Visualization and No Need for Posterolateral Portal Creation.Arthrosc Tech (2023).
Malinowski K, Mostowy M. Patellar Base Support Technique During Manipulation Under Anesthesia for Knee Arthrofibrosis Limits the Risk of Iatrogenic Complications.Arthrosc Tech (2023).
Malinowski K, et al. ACL Mucoid Degeneration — Anterior and Posterior Arthroscopic Decompression for Combined Knee Flexion-Extension Deficit.Arthrosc Tech (2023). PMID: 37780665
Malinowski K, et al. Patella Baja Revisited: Interposition of a Pedunculated Flap of the Hoffa Fat Pad to Treat Adhesions Between the Tibia and Patellar Tendon.Arthrosc Tech (2024). PMID: 39711910
Każdy przypadek jest inny
Na konsultacji ocenię co jest źródłem problemu, jakie masz opcje i co realistycznie możemy osiągnąć.